Analisis Ketidaksesuaian Pasien Rawat Jalan Terhadap Kelayakan Klaim BPJS di Rumah Sakit X Kota Bandung

Abstract

Frekuensi kunjungan kontrol pasien rawat jalan yang tidak didukung indikasi medis yang jelas menjadi faktor utama ketidaksesuaian klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Rumah Sakit X Kota Bandung. Kondisi ini mengakibatkan klaim tidak layak, yang berimbas pada kerugian finansial dan peningkatan beban administrasi rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab ketidaksesuaian kontrol serta dampaknya terhadap kelayakan klaim BPJS. Penelitian ini menggunakan metode kualitatif deskriptif dengan pengumpulan data melalui wawancara mendalam terhadap petugas klaim dan analisis dokumen klaim rawat jalan pada periode Januari hingga Maret 2025. Populasi penelitian mencangkup seluruh berkas klaim rawat jalan berstatus pending di Rumah Sakit X Kota Bandung, dengan sampel sebanyak 908 berkas. Temuan penelitian ini menunjukan adanya perbedaan pandang antara pihak rumah sakit dan BPJS mengenai batas wajar frekuensi kontrol, serta adanya kelemahan dalam dokumentasi medis sebagai penyebab utama ketidaksesuaian klaim. Dari 908 berkas terdapat 119 klaim yang dinyatakan tidak layak karena kontrol berulang. Situasi ini menimbulkan kerugian finansial dan memperberat tugas administrasi petugas klaim. Penelitian ini menekankan untuk meningkatkan mutu dokumentasi medis, pelatihan bagi tenaga medis, serta penguatan sistem informasi yang terintegrasi dan komunikasi antara rumah sakit dan BPJS guna meningkatkan efektivitas proses klaim.